FIMP NEWS

FIMP NEWS

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP, Paestum 16-19 ottobre 2019

 

WORKSHOP OTITE MEDIA ACUTA – CONFERME E NOVITÀ: LA NUOVA LINEA GUIDA DELL’OMA

Ha condotto: Paolo Becherucci

Relatore: Mattia Doria e Elena Chiappini

 

A cura di Paolo Becherucci, pediatra di famiglia e presidente SICuPP

Durante il workshop si sono affrontati alcuni aspetti delle nuove linee guida sull’Otite Media Acuta, pubblicate nel 2019: in particolare la diagnosi e la terapia; non si è invece affrontata la prevenzione.

Fare una corretta diagnosi rappresenta il prerequisito imprescindibile: la diagnosi di OMA deve essere effettuata in presenza del riscontro contemporaneo di: 1) sintomatologia insorta acutamente nelle 48 ore precedenti; 2) membrana timpanica con segni evidenti di flogosi; 3) presenza di essudato nella cassa timpanica. Anche la sola presenza di otorrea, non secondaria ad otite esterna, con membrana timpanica perforata spontaneamente, deve essere considerata di per sé segno obiettivo certo di OMA. È quindi è raccomandata una visualizzazione completa della membrana timpanica, con un canale uditivo esterno libero da cerume o corpi estranei. Per effettuare diagnosi di OMA è raccomandata la ricerca di eventuale essudato nell’orecchio medio. Lo strumento ottimale è l’otoscopio pneumatico corredato di una fonte luminosa adeguata e di uno speculum delle dimensioni adatte alle caratteristiche anatomiche del CUE del bambino e non colorato. Durante il workshop si è proposto, anche con esempi pratici, e discusso uno score per la valutazione della gravità (tabella 1): questo è importante, insieme all’età ed alla mono o bilateralità, per decidere se utilizzare sin da subito l’antibiotico o preferire una vigile attesa (tabella 2).

In sintesi, possiamo dire che sotto i due anni di vita e nei bambini con otorrea, complicanze intracraniche o storia di ricorrenza è raccomandata la terapia antibiotica immediata, in caso contrario si valuteranno, appunto, gravità e bilateralità.

Per quanto riguarda i presidi terapeutici, gli antidolorifici per via sistemica sono fortemente raccomandati: in tutti i casi, sia che si intraprenda la strategia della vigile zttesa sia che si prescriva la terapia antibiotica immediata.

L’antibiotico di prima linea raccomandato è l’amoxicillina ad alte dosi (80 – 90 mg /kg/die) divisa in 3 somministrazioni e l’amoxicillina + acido clavulanico (80 – 90 mg /kg/die calcolata su amoxicillina) in coloro che presentano un elevato rischio di patogeni resistenti. Questi ultimi sono: bambini che abbiano assunto terapia antibiotica nei 30 giorni precedenti, quelli con sintomi gravi, e/o congiuntivite purulenta, o con storia di OMA ricorrente non responsiva ad amoxicillina, o otorrea da perforazione spontanea; altre situazioni sono: frequenza di comunità infantile, mancata vaccinazione antipneumococcica, provenienza da aree geografiche con elevata prevalenza di isolamento di batteri resistenti).

Diversamente dagli USA, dove è disponibile l’associazione amoxicillina + acido clavulanico nella proporzione 14:1, in Italia è disponibile l’associazione amoxicillina + acido clavulanico nella proporzione 7:1 (1 ml = 80 mg amoxicillina + 11,7 mg acido clavulanico): tale concentrazione di acido clavulanico predispone ad un maggior rischio di effetti collaterali di tipo gastrointestinale quando il farmaco venga utilizzato alla dose raccomandata di 80-90 mg/Kg/die di amoxicillina. Per evitare gli effetti collaterali dell’acido clavulanico, risulta più ragionevole somministrare una dose standard della formulazione di amoxicillina + acido clavulanico (7:1) in combinazione con una adeguata integrazione di amoxicillina semplice fino al raggiungimento della dose desiderata.

 

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP, Paestum 16-19 ottobre 2019

 

WORKSHOP MALATTIE RARE E CRONICITÀ – Strumenti Speciali per bambini speciali

Ha condotto: Teresa Cazzato

Relatori: Giuseppina Annicchiarico e Franca Benini

 

A cura di Teresa Cazzato, Segreteria Scientifica Nazionale

A Paestum si è parlato e discusso in un workshop di cronicità dal titolo: “Strumenti Speciali per bambini speciali” insieme alla Dott.ssa Giuseppina Annicchiarico, Pediatra e Coordinatrice Area Malattie Rare FIMP Nazionale ed alla Dott.ssa Franca Benini, Responsabile del Centro Regionale Veneto di Terapia del Dolore e Cure Palliative Pediatriche.

La malattia cronica o cronica/complessa con comorbidità ad esito di disabilità fisica e/o cognitiva è parte del lavoro quotidiano nell’ambulatorio del pediatra di famiglia come si è evidenziato nel Workshop del Congresso. È presente con tutta la sua drammaticità per la sua peculiarità clinica, assistenziale, organizzativa ed etica.

Prevede, ed è indispensabile una rete informale e non, di rapporto di collaborazione tra i vari attori della rete di cura ed assistenza in continuo sviluppo. Questo esige una necessità di confronto fra le varie esperienze ed i vari ruoli che ogni caso clinico, nelle diverse realtà, svolge in funzione di quell’assistenza anche a domicilio che è il miglior luogo di cura per questi piccoli pazienti.

L’esistenza ed il miglioramento della rete garantiscono la “continuità assistenziale”, spesso carente ma tanto auspicata.

Come in ogni evento che coinvolge il pediatra di famiglia emergono i messaggi chiave da portare a casa.

Quali in questo caso? Sono stati vari, ma i più significativi sono stati la formazione del pediatra stesso insieme ad un’informazione da infondere alla famiglia; formazione adeguata alle risposte da soddisfare ed ai cambiamenti insiti nella cronicità stessa.

La presa in carico che deve comprendere paziente e famiglia.

La conoscenza della rete di operatori esistente in ciascuna realtà locale per poterne fare un uso ed informativa per la famiglia, ricordando che il pediatra di famiglia, oltre ad essere un riferimento principale, può essere interpretato come il burattinaio che dirige i fili della scena.

E comunque in conclusione il pediatra di famiglia deve essere in grado di rispondere ai bisogni di questi pazienti ma anche identificare i propri bisogni, i problemi e i compiti che ne scaturiscono!

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP, Paestum 16-19 ottobre 2019

 

WORKSHOP NEUROCHIRURGIA – PLAGIOCEFALIE, Parola d'ordine "back to sleep, tummy to play"

Ha condotto: Antonino Gulino

Relatore: Lorenzo Genitori

 

A cura di Antonino Gulino, Segreteria Sceintifica Nazionale

Negli ultimi anni si è assistito ad un incremento delle osservazioni delle asimmetrie craniali. Le asimmetrie del cranio possono essere già presenti alla nascita a causa di fattori di compressione meccanica uterina come ad esempio avviene nei parti gemellari o dopo applicazione di forcipe o ventosa ostetrica o svilupparsi nei primi mesi di vita. I nati pretermine in particolare sono sottoposti a ventilazione meccanica assistita per lunghi periodi e sviluppano di frequente una asimmetria occipitale per azione delle forze gravitazionali. La plagiocefalia posizionale è l’asimmetria della postura di più frequente riscontro. Il pediatra nel primo Bilancio di Salute deve valutare la testa del bambino anteriormente, posteriormente e dall’alto, osservando il posizionamento del padiglione auricolare e in particolare la presenza di una sovrapposizione ossea in prossimità di una sutura.

Primo Messaggio

La sovrapposizione ossea o “cresta” può essere il primo “alert” di una craniostenosi, una malattia fortunatamente rara determinata dalla saldatura precoce delle suture della testa e che causa una modificazione piuttosto evidente nella morfologia del cranio, la crescita del cervello infatti preme sulle suture ancora non saldate modificando visibilmente l’aspetto della testa. Esistono diverse forme di craniostenosi, le quali dipendono da quali suture si sono saldate precocemente.La scafocefalia o sinostosi sagittale è la più comune. Il bambino è macrocranico e presenta una “cresta”sagittale palpabile dalla fontanella bregmatica all’inion. La plagiocefalia (cranio obliquo) può essere anteriore, se la sinostosi riguarda la sutura coronarica, posteriore se interessa la lambdoidea. La plagiocefalia posteriore va differenziata accuratamente dalle forme posizionali le quali sono in progressivo aumento. La diagnosi differenziale si può già fare osservando la forma del capo dall’alto:

-       la forma sinostotica presenta un aspetto trapezoide del capo con una protuberanza frontale controlaterale e normoposizione o dislocazione posteriore dell’orecchio ipsilaterale;

-       la forma posizionale presenta un aspetto a parallelepipedo con protuberanza frontale ipsilaterale e piattismo controlaterale, dislocazione anteriore di orecchio e mastoide ipsilaterale.

Secondo messaggio

La diagnosi ispettiva, può essere confermata facilmente dall’esame ecografico delle suture craniche.

Le immagini ed il referto ecografico permettono di distinguere:

     - una craniostenosi suturale o di origine sinostotica, anche detta craniosinostosi , in quanto è presente una saldatura/fusione precoce di una o più suture craniche

   - una deformità funzionale , non vi è coinvolgimento di patologia suturale come nel caso della plagiocefalia posizionale.

Quindi il pediatra può consapevolmente decidere se affidare il proprio paziente al neurochirurgo o avviare un trattamento medico conservativo.

Ricordiamo che la chiusura o non apprezzamento della fontanella bregmatica non è mai sintomo rivelatore di una Craniostenosi.

La plagiocefalia posizionale (PP) è una condizione comune che è presente in circa il 20% dei bambini nei primi mesi di vita.Nell’ultimo decennio si è assistito all’incremento delle diagnosi di plagiocefalia posizionale. Molto probabilmete questo fenomeno è da mettere in relazione con la pubblicazione, effettuata nel 1992, delle linee guida dell’American Academy of Pediatrics riguardo la prevenzione della SuddenInfant Death Sindrome (SIDS), linee guida che raccomandano la posizione supina durante il sonno per tutti i neonati. L’adesione dei genitori a queste indicazioni ha favorito la drastica riduzione dei casi di SIDS (40%) e, concomitantemente, l’aumento dei casi di anomalie craniali. Nel 1996, l’AAP ha infatti modificao le sue raccomandazioni, sottolineando l’importanza di un certo tempo di gioco in posizione prona mentre il bambino è sveglio e in presenza di un adulto per migliorare lo sviluppo psicomotorio e prevenire la testa piatta e ha cambiato il proprio slogan per i genitori: “Back to sleep, tummy to play”.

Terzo messaggio

In caso di Plagiocefalia posizionale è indispensabile avviare precocemente un trattamento conservativo che preveda di:

  • Incoraggiare la posizione prona o sul fianco del bambino

(supervisione adulti) quando sveglio più volte al giorno     

  • Alternare la posizione del capo durante il sonno
  • Evitare posizioni prolungate e ripetitive (es. Seggiolini per auto, passeggini, altalene per bimbi)
  • Cambiare regolarmente la posizione della culla nella stanza e dei giocattoli intorno
  • Alternare la posizione durante l’allattamento

…..ma, se necessario

  • Trattamento con fisioterapia o osteopatia dell’eventuale torcicollo

Frank A. Viktor ha analizzato in uno studio oltre quattromila e trecento bambini affetti da plagiocefalia posizionale ,è emerso che nella maggior parte dei casi il problema è stato risolto con il solo trattamento conservativo.

Quarto messaggio

Il trattamento conservativo necessita del coinvolgimento dei genitori e di una informazione medica chiara e tempestiva. Cause di fallimento sono certamente l’età avanzata del neonato al momento di intraprendere la terapia, la gravità della deformazione e la presenza di torcicollo congenito.

L’utilizzo del caschetto, un elmetto ortopedico, molto morbido e soffice, in grado di correggere gradualmente il difetto riportando le ossa nella loro forma originale può essere consigliato, ma non c’è in letteratura un consenso unanime. Le implicazioni al suo uso sono esclusivamente estetiche e il pediatra deve considerare l’impegno economico e di tempo delle famiglie prima di consigliare questo presidio.

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP, Paestum 16-19 ottobre 2019

 

WORKSHOP - PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI DOMESTICI (E NON)

Ha coordinato: Francesco Carlomagno

Relatori: Domenico Careddu e Lucia Peccarisi

 

A cura di Francesco Carlomagno, pediatra di famiglia Napoli

PREMESSA

Il confronto è servito per confermare che l’ ambiente domestico, ritenuto per l’ infanzia un luogo sicuro, nasconde insidie e pericoli, e che i genitori vanno istruiti sulla prevenzione e l’ eliminazione del rischio, quando possibile. Nel caso si debba effettuare comunque terapia, l’ intervento ambulatoriale del PdF può risultare decisivo per un numero rilevante di intossicazioni ed avvelenamenti, (utilizzando farmaci in alcuni casi di uso comune nella pratica clinica), nell’ impedire alle sostanze introdotte di essere assorbite, oppure di ritardarne

l’ assorbimento, consentendo di indirizzare in ambiente ospedaliero pazienti con maggiori garanzie di successo terapeutico. Tutto deve avvenire nella prima ora dal contatto con il tossico perché il risultato abbia la massima efficacia (golden hour). E’ così che farmaci come il simeticone, il sucralfato, ed il carbone vegetale attivato diventano fondamentali nelle terapie specifiche del caso.

Possiamo quindi portarci nella pratica clinica tre messaggi terapeutici e preventivi allo stesso tempo, perché in grado di prevenire le sequele con un intervento precoce.

Sucralfato: da utilizzare come primo intervento in caso di ingestione di irritanti intestinali, come le candeggine a ph intermedio (esempio 8-10), o come intervento temporaneo nel caso di ingestione di acidi, prima dell’ invio in PS. Questo intervento contribuisce ad un primo tamponamento gastrico ed al contrario dei bicarbonati non inquina il campo esofago-gastrico in caso di interventi di esofagogastroscopia.

Simeticone: si utilizza nell’ ingestione di schiumogeni, come detersivi per piatti o per panni. in commercio ne esistono due formulazioni, in base oleosa e in base acquosa. L’ effetto è di disgregazione della schiuma che si crea nelle vie digestive e che può dare disturbi intestinali di varia gravità, ma, può passare per inalazione nelle vie aeree e dare gravi problemi respiratori. Utilizzando 20-40 gtt del prodotto in base oleosa (preferibile per la rapidità di azione non dovendo cambiare fase liquida acqua-olio) si disgregano le bolle formatesi nell’ apparato digerente.

Carbone vegetale attivato: si tratta di una resina a bassissimo costo ottenuta trattando ad alte temperature alcuni legni (es. pioppo) che poi viene lavato ed attivato con vapori ed acidi forti. Ne risulta la formazione di una sostanza porosa che agisce come una spugna intrappolando le sostanze tossiche. Esistono in commercio diverse formulazioni, ma il gold standard è la polvere da ricomporre con diluizione in acqua e da somministrare al dosaggio di 0,5-1gr per Kg di peso. E’ utile per impedire o ritardare l’ assorbimento di farmaci o prodotti tossici, tranne l’ alcol etilico o metilico, acido borico, acidi e basi forti, ioni complessi (ferro, litio, cianuro) e derivati del petrolio.

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP, Paestum 16-19 ottobre 2019

 

TAVOLA ROTONDA - COSA POSSIAMO DIRE A GRETA? Attività collaborative di FIMP per l’Ambiente

Hanno condotto: Mattia Doria e Ivano Iavarone2

 

Relatori: Stefania Russo1, Mara Tommasi1, Vitalia Murgia1, Maria Luisa Scattoni2, Luca Lucentini2, Maria Rosaria Milana2, Roberto Romizi3

  1. 1.Area Ambiente e Salute, Federazione Italiana Medici Pediatri
  2. 2.Istituto Superiore di Sanità
  3. 3.ISDE Italia Medici per l’Ambiente

Durante la tavola rotonda sono stati presentati i tre nuovi poster realizzati, in collaborazione con i consulenti dell’Istituto Superiore di Sanità, dal gruppo di lavoro di Area Ambiente e Salute della FIMP. Il Presidente dell’ISS, prof. Silvio Brusaferro, che ha apprezzato i poster e ne ha condiviso i contenuti, ha concesso a FIMP il patrocinio di cui vengono di seguito presentati i razionali e i contenuti fondamentali.

POSTER sull’utilizzo delle PLASTICHE(presentazione della coordinatrice del gruppo di lavoro, dott.ssa Mara Tommasi)

La prima parte del poster sottolinea l'entità del problema ed il fatto che la plastica nell'ambiente entrando nel ciclo biologico viene mangiata, respirata, assorbita. E alcune sostanze presenti nella plastica possono rappresentare un danno per la salute (ftalati – interferenti endocrini, bisfenolo interferente endocrino e neurotossico, contaminanti associati: pesticidi, metalli pesanti, ecc.)

Nella seconda parte vengono proposti i suggerimenti pratici su ciò che ciascuno di noi può fare al riguardo con l’obiettivo principale di migliorare i comportamenti delle famiglie dei bambini che assistiamo. Questi messaggi possono essere più efficaci in occasione di alcuni bilanci di salute: nei primi mesi con consigli sui pannolini lavabili, sulle fibre naturali ecc., poi nel momento del passaggio all'alimentazione complementare con suggerimenti sulla corretta gestione degli alimenti, delle stoviglie e degli oggetti di uso quotidiano.

Queste raccomandazioni possono essere rinforzate in occasione di altri bilanci, ad esempio nel bambino in età scolare è opportuno parlare delle merendine confezionate, dell'uso di una borraccia al posto delle bottigliette di plastica ecc. Viene raccomandato, infine, il corretto smaltimento dei rifiuti.

POSTER sull’utilizzo e il consumo dell’ACQUA (presentazione della coordinatrice del gruppo di lavoro, dott.ssa Vitalia Murgia)

Il poster su l'acqua, l’oro blu del futuro, si propone di veicolare alcuni messaggi fondamentali, che sono definiti nella prima parte introduttiva:

  • l’acqua è una risorsa indispensabile alla vita e limitata (solo lo 0,6% dell’acqua presente sul pianeta è disponibile per l’uso umano), e pertanto non va sprecata;
  • l’acqua non va contaminata;
  • l'acqua del rubinetto" dei tanti acquedotti italiani è buona, sicura e controllata e può essere usata anche per il bambino;

Alla prima sezione introduttiva fanno seguito tre sezioni, ciascuna delle quali suggerisce dei comportamenti da tenere nella pratica quotidiana, applicabili da tutti senza particolari sacrifici, per favorire un minore spreco d’acqua, una riduzione della sua contaminazione e il suo recupero e riutilizzo regolare. I messaggi che il poster veicola possono essere trasmessi ai genitori in diversi momenti di incontro, e in maniera privilegiata, nei vari bilanci di salute, soprattutto in occasione dei consigli relativi all’alimentazione del bambino, alle norme igieniche e all’utilizzo di prodotti per la cura delle persone, e per quanto riguarda lo smaltimento corretto dei farmaci in ogni occasione di prescrizione. Alcuni dei piccoli passi virtuosi: preferire la doccia al bagno (risparmio di circa 40 litri di acqua per volta), stare sotto la doccia non più di 4 minuti, tenere il rubinetto chiuso durante il lavaggio dei denti e mentre ci si insapona sotto la doccia; per il riuso e il recupero si può riutilizzare l’acqua di lavaggio delle verdure e della frutta per innaffiare le piante e si può raccogliere l’acqua piovana e utilizzarla per innaffiare e per lavare la macchina. Lo slogan è: RISPARMIAMO E RISPETTIAMO IL NOSTRO ORO BLU.

POSTER sul tema dell’EFFICIENTAMENTO ENERGETICO (presentazione della coordinatrice del gruppo di lavoro, dott. Ssa Stefania Russo)

Il consumo energetico è il principale responsabile delle emissioni di gas a effetto serra dovute alla combustione di fonti fossili che ancora oggi rappresentano la quota maggiore utilizzabile per la produzione di energia. I dati ISPRA 2018 riportano il settore energetico come responsabile dell’81 % delle emissioni di gas ad effetto serra dovute alla combustione di fonti fossili. Sono gravi le conseguenze per il clima e per la salute soprattutto dei bambini principale bersaglio. Appare chiaro che imparare a gestire il fenomeno può contribuire a migliorare il rischio salute ad esso collegato.

Come intervenire? Puntando sulla crescita culturale delle famiglie in termini di prevenzione del rischio attraverso l’assunzione di stili di vita virtuosi, rispetto delle regole e messa in atto di correttivi adeguati. Quindi, non solo risparmio ma soprattutto efficienza anche in considerazione della vita “comoda” a cui siamo abituati. Ottimizzazione del consumo a parità di prestazione attraverso l’impiego di tecnologie avanzate soprattutto sostenibili. Gli interventi di efficienza devono tenere conto della qualità dell’aria che respiriamo negli ambienti confinati, le leggi attuali sull’efficientamento puntano soprattutto sull’isolamento dell’abitazione, riducendo la ventilazione con gravi conseguenze per la salute. È necessario spingere l’attenzione verso soluzioni più idonee: energie rinnovabili, produzione di acqua calda ad emissione zero, fornitore elettrico 100% green, sistemi di aspirazione e purificatori dell’aria.

Da dove cominciare? Da dove si consuma di più. Tre i settori principali: ABITAZIONE – MOBILITA’ – ALIMENTAZIONE. Nei riquadri del poster sono riportati i consigli utili da riportare anche in occasione dei bilanci di salute dedicati sia per i genitori che per i bambini più grandi. Il rispetto dell’ambiente va a braccetto con una maggiore consapevolezza dell’uso che fai dell’energia partendo soprattutto dai più piccoli, germe delle generazioni future.

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP, Paestum 16-19 ottobre 2019

 

SESSIONE VACCINI E VACCINAZIONI: Il mio pediatra… “quali vaccini mi consiglia?

Hanno condotto: Giorgio Conforti e Martino Barretta

Relatori: Paolo Bonanni, Chiara Azzari, Rocco Russo, Giancarlo Icardi

 

A cura di Giorgio Conforti, coordinatore Nazionale Area Vaccini e Vaccinazioni

Tre messaggi tre” mi raccomanda l’amico Mattia relativi alla sessione inaugurale in plenaria sui Vaccini (e Vaccinazioni) che ho avuto l’onore di moderare assieme all’amico Martino Barretta, più vicino lui a casa sua (Crotone) che io alla mia (Genova) .

L’incarico non è facile stante nella sessione ci fossero quattro relatori tutti mammasantissimi dell’argomento e mi verrebbe da rinunciare, io, prolisso nello scrivere e rispettoso di cotanti colleghi, ma altrettanto obbligato nel “portare a casa” di chi, purtroppo per lui, non c’era a Paestum qualche novità o raccomandazione utile.

Comincio da Chiara (Azzari,ovviamente) che nel tema affidatole, i vaccini da zero a due anni, ha sottolineato l’attuale epidemiologia delle patologie invasive da pneumo e meningococco in particolare. Sul primo dobbiamo per il momento giocare a difesa del vaccino con il maggior numero di sierotipi stante l’offensiva tutta economicistica di alcune regioni di scendere dal 13 al 10. Alcune ci han provato e al momento frenate anche dall’opera congiunta, con altri colleghi igienisti, dei nostri rappresentanti in commissione vaccini locale. La prof Azzari ha riportato i dati pubblicati sull’esperienza belga dove tale shift al ribasso è stata fatta con la risalita delle patologie invasive in età pediatrica precedentemente ampiamente in calo. Attenzione del resto nota, aggiungo io , sollevata in discussione, perché la nostra opera di informazione ai genitori, se operiamo in queste realtà “economicistiche” non può deflettere rifugiandoci in un inopportuno per la salute del bambino ma anche a tutela nostra, “alla ASL hanno quello”.

Poi allo scranno è salito l’amico pediatra Rocco Russo con tema i vaccini over due e under  10.

Ho scelto come messaggio (suo) da portarvi (io) a casa quanto sia importante confermare la vaccinazione anti MPRV stante l’epidemiologia un po’ vergognosa italiana che denuncia ad oggi oltre 2000 casi di morbillo (il che vuol dire moltiplicare x 5 almeno la reale consistenza) di cui (vergogna ancor più vergognosa) circa il 15% in operatori sanitari. Sottolineo che scrivere MPRV non è un refuso, e’ MPRVaricella , patologia non banale quest’ultima : accenno in tal senso che all’ultimo (quasi penultimo perché a febbraio ripartiamo da Torino passando per Bologna e finendo a Napoli ) Vaccinando su e giù per lo Stivale la dottoressa Marta Bertamino del Gaslini di Genova relazionò sui casi (ormai oltre 150 in Italia ) di ictus pediatrici di cui un terzo dovuti appunto alla malattia dalle “innocue” bollicine. E tanto per sottolineare ancor più quanto il nuovo Calendario per la Vita indica, rimarco qualche numerico caso di ictus pediatrico in bambini vaccinati con UNA dose da cui la raccomandazione a completare le due dosi di MPRV prima senza aspettare la canonica età dei 6 anni.

Infine , amarus in fundo, il prof Icardi nella sua relazione sui vaccini over 10 anni ha desolatamente indicato nelle coperture nazionali per HPV il punto più critico.

I perché sono in letteratura, molteplici e variegati, ma non ho spazio qua per approfondire preferendo riportare cosa si può fare per tirar su le coperture sia femminili che maschili: formazione multiprofessionale indispensabile in una età dove incidono più competenze, ginecologo compreso, ma anche pazienza, ascolto e sfruttare ogni accesso per ritornare sul tema se non accolto prima.

Ma concludo con un ultimo messaggio che vale per i vaccini come per tutte le nostre incombenze assistenziali : passare dalla medicina di attesa (tipica della MMG che infatti sta annaspando) a quella di iniziativa, asso di briscola per lavorare meglio e forse anche meno.

La tecnologia , che i nostri software gestionali possono offrirci , va sfruttata anche per la chiamata attiva per i bilanci di salute previsti nei nostri ACN e ACR per inciso spesso corrispondenti alle sedute vaccinali per età e sopratutto anche per i recuperi degli inadempienti più o meno smemorati.

Del resto queste modalità di comunicazione i genitori dei nostri pazienti già cercano di imporcele loro (WA , SMS , mail) conviene anche qua governare noi tale percorso che subirlo e sfruttarlo per le migliori evidenze assistenziali, compresa anche la comunicazione con i nostri adolescenti per renderli,loro, protagonisti della loro salute.

Che altro ? Ah, le sfogliatelle campane, un must imperdibile. Non potevo finire  con un amarus in fundo.

Giorgio Conforti 

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP, Paestum 16-19 ottobre 2019

 

SESSIONE MALATTIE RARE: PROGETTO PETER PAN per il Riconoscimento Precoce delle Malattie Neuromuscolari nello Studio del Pediatra di Famiglia

Hanno condotto: Giuseppina Annichiarico e Giuseppe Vella

Relatori: Carmelo Rachele, pediatra di famiglia, Emilio Albamonte, neuropsichiatra infantile, Luca Genovese, genitore

 

A cura di Giuseppina Annicchiarico, pediatra di famiglia, coordinatrice nazionale gruppo di studio FIMP Malattie Rare

Il Congresso Nazionale FIMP di Paestum segna il passo nella evoluzione della cura ai bambini con malattia rara e cronica in Italia.

Il Progetto Peter Pan sancisce la collaborazione con Parent Project, associazione di malati e famiglie con distrofia muscolare, che nasce dall’alleanza e l’antico e consolidato rapporto di fiducia che il pediatra in Italia ha con la famiglia del bambino malato raro e cronico sin dal momento del sospetto di diagnosi. Il progetto avvia e rinforza l’impegno che FIMP assume nella relazione con le istituzioni (Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Tavolo Interregionale Malattie Rare della Conferenza degli Assessori alla Salute delle Regioni italiane) a sostegno della formazione dei propri associati e con un triplice obiettivo: riduzione del tempo di diagnosi, orientamento nella rete nazionale malattie rare e sostegno alla “care” dopo il ritorno a casa grazie al processo di innovazione e promozione della conoscenza che la Federazione intende assumere.

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP 2019 nasce la consapevolezza le malattie rare sono causa dei 2/3 della mortalità infantile e di metà di quella al di sotto dei 18 anni. Nonostante questi dati impressionanti di mortalità, è nel lungo decorso delle MR, e nella spesso gravissima disabilità e lunga fase di dipendenza assoluta, cronicità e terminalità che esse determinano, che si esprime il massimo del danno da esse generate. Infatti, in oltre il 40% dei casi di MR è necessario utilizzare programmi riabilitativi sia intensivi che estensivi di lunga durata; una percentuale rilevante di bambini malati, che può arrivare fino all’80% dei casi nella SMA, nella Distrofia Muscolare etc, richiede assistenza domiciliare integrata di alta complessità ed intensità assistenziale, mentre circa il 10% degli affetti da MR presentano una lunga fase terminale che richiede specifiche cure palliative. Sono circa 30.000 i bambini in Italia che soffrono di “dolore” e l’80/85% di essi soffre di malattie rare e croniche. Nel 2010 è stata emanata la Legge 15 marzo 2010, n. 38 concernente “Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”. La FIMP sosterrà i propri pediatri nel ruolo di snodo tra rete malattie rare e rete delle cure palliative.

I due workshop interattivi hanno prodotto ulteriore consapevolezza del ruolo che il pediatra di famiglia svolge a supporto dei fratellini del bambino malato. L’ansia della morte, le turbe della personalità che possono derivare della ridotta attenzione che i genitori possono offrire al gioco, alle cure e all’attenzione in genere ai fratellini dei bambini ammalati sono elementi che solo i pediatri di famiglia possono intercettare nella filiera dei nodi di assistenza di sanità pubblica. Ed anche in questi casi, come ha scritto il Presidente Biasci “I Bilanci di Salute sono una grande opportunità per i bambini per individuare correttamente e con le giuste tempistiche importanti problemi di salute”.

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP, Paetum 16-19 ottobre 2019

 

SESSIONE BUONE PRATICHE CLINICHE: Consensus, Linee Guida e nuovo Sistema Nazionale Linee Guida

Hanno condotto: Luciano Basile e Giampietro Chiamenti

Relatori: Roberto Buzzetti, pediatra epidemiologo, e Primiano Iannone, Direttore Sistema Nazionale Linee Guida- ISS

A cura di Luciano Basile, segretario nazionale alle attività assicurative e previdenziali

Tre messaggi chiave

  1. La legge 24/2017 (legge Gelli-Bianco), nella progressiva applicazione dei suoi vari aspetti normativi, sta andando a modificare profondamente l’approccio della classe medica alla professione. Il processo di diffusione delle buone pratiche clinico assistenziali, come tutti i processi di diffusione delle innovazioni, necessita di tempi lunghi, a volte lunghissimi, non foss’altro per la refrattarietà dei singoli ad abbandonare le rassicuranti pratiche “tradizionali”. In questo senso la legge 24 può funzionare da acceleratore di quel processo di diffusione delle buone pratiche che è comunque, e fortunatamente, in atto già da anni.
  2. La legge 24, però, al fine di collegare l’adozione delle linee guida e, “in mancanza di queste” e, quindi, in subordine, l’adozione delle buone pratiche, ad una maggiore benevolenza giuridica nell’ambito della responsabilità professionale, finisce per confinare le linee guida da adottarsi, “salvo la specificità del caso concreto”, in una particolare pagina del sito dell’ISS, quella del SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida), con il prevedibile risultato che, a oltre due anni dall’emanazione, alla pagina suddetta, sono ben poche le linee guida pubblicate. E non poteva essere diversamente, visto il tempo necessario alla produzione e revisione di queste, da parte delle oltre 450, mediamente poco attive, competitive piuttosto che cooperative, Società Scientifiche accreditate presso il Ministero, e viste anche, e soprattutto, le poche risorse umane e finanziarie a disposizione dell’ufficio preposto, il CNEC (Centro Nazionale di Eccellenza Clinica Qualità e Sicurezza delle Cure).
  3. D’altra parte le “consensus” elaborate da gruppi di esperti, attraverso la valutazione e revisione della letteratura scientifica più recente, definiscono lo stato dell’arte su specifici problemi assistenziali, forniscono raccomandazioni sulla pratica clinica e indicazioni per lo sviluppo della ricerca e, benché di minore valenza giuridica, ben potranno sopperire alla carenza di linee guida autorevoli, aggiornate e pubblicate “a norma di legge”, avendo come scopo il raggiungere, in tempi brevi, ma comunque attraverso un percorso formale, un accordo all’interno di un gruppo riconosciuto e credibile di esperti, anche e soprattutto, su argomenti controversi. La FIMP, già da qualche anno, si sta muovendo in questo contesto, più pratico, veloce e snello, al fine di diffondere le buone pratiche nella pediatria territoriale.

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP, Paestum 16-19 ottobre 2019

 

SESSIONE ANDROLOGIA - Siamo sicuri che non riguardi il Pediatra?

Hanno condotto: Marta Betta e Rosalba Leuzzi

Relatori: Silvano Bertelloni e Rossella Cannarella

A cura di Marta Betta, segretario provinciale FIMP Trento

Nella sessione dedicata all’andrologia pediatrica il dott. Silvano Bertelloni, endocrinologo pediatra ha sottolineato l’importanza del ruolo del pediatra di famiglia per la sorveglianza dello sviluppo dell’apparato genitale maschile, verificando nel tempo la sede e la dimensione dei testicoli e inviando precocemente ai chirurghi la patologia più frequente, il criptorchidismo che deve essere operata entro i 9-12 mese. Nel caso di bilateralità di criptorchidismo la percentuale di rischio di infertilità è maggiore e il follow up deve essere frequente anche avvalendosi dell’ecografia a 10 anni. Infatti, il volume testicolare misurato manualmente e con l’orchidometro può essere sovrastimato rispetto ad un accurato controllo ecografico. Per quanto riguarda la valutazione dello sviluppo puberale il primo segno di pubertà maschile è l'ingrandimento del volume testicolare che inizia ad essere di 4 ml ed arriverà fino ai 20-25 dell'età adulta. L'aumento del volume è indotto dalle cellule del Sertoli, responsabili della spermatogenesi, mentre la secrezione di testosterone dalle cellule di Leydig, che contribuiscono poco o nulla alle dimensioni delle gonadi. E’ un parametro importante per valutare esordio, progressione della pubertà ed è marcatore di disfunzione delle cellule del Sertoli , di sindromi genetiche come Klinefelter..Nel caso di testicoli piccoli sotto i 4 ml primo segnale es di un ipogonadismo ipogonadotropo è utile far eseguire anche una valutazione genetica con esame del cariotipo. Altra patologia da intercettare è il varicocele che colpisce il 10-20% dei ragazzi e il pediatra deve eseguire la palpazione testicolare verso i 10 anni in concomitanza alla manovra di Valsalva . L’incremento del volume testicolare e della presenza di varici può però anche essere transitorio dovuto principalmente all’iperafflusso venoso per poi regredire verso i 18 anni. Nel bilancio di salute dei 11-13 anni il pediatra può e deve parlare direttamente all’adolescente insegnando la manovra dell’autopalpazione testicolare. Attualmente purtroppo vi è una zona grigia nell’assistenza nell’età di transizione 14-18 anni, periodo fondamentale per lo sviluppo genitale maschile quando il ruolo del pediatra è anche quello di rispondere a dubbi e preoccupazioni e informare su stili e abitudini di vita che possono influenzare la salute riproduttiva.

La dott.ssa Rossella Cannarella, androloga, ha confermato il ruolo del pediatra di famiglia nell’identificare precocemente disfunzioni andrologiche che potrebbe mettere in pericolo la capacità riproduttiva del maschio adulto.Le cellule di Sertoli, principale componente cellulare testicolare in epoca prepuberale secernono ormone antimülleriano (AMH) sotto stimolo del FSH e Inibina B.Il testosterone alla fine della pubertà riduce la secrezione di AMH. Il contemporaneo controllo del volume testicolare e il controllo dei valori di AMH durante la fase di transizione puberale possono essere utili indicatori di ipogonadismo. Inoltre, il pediatra deve sorvegliare disfunzioni androloghi che che potrebbero essere indicatori di ipogonadismo come criptorchidismo, micropene, ipoglicemia protratta e fattori di comobirdità quali il varicocele, l’obesità, il diabete e l’ipotiroidismo. Questi casi potrebbero essere selezionati e valutati dal punto di vista sierologico ormonale (AMH e Inibina 1) al fine di una possibile crioconservazione del liquido seminale a 18 anni con l’obiettivo di preservare la fertilità futura del singolo.

Dal Congresso Scientifico Nazionale FIMP, Paestum 16-19 ottobre 2019

 

 

SESSIONE ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE – OBESITÀ: È proprio inevitabile? I determinati modificabili

Hanno condotto: Adima Lamborghini e Valdo Flori

Relatori: Rita Tanas e Claudio Maffeis

A cura di Adima Lamborghini, coordinatore nazionale Area Alimentazione e Nutrizione

Tra i principali attori della prevenzione dell'obesità, i Pediatri hanno un ruolo   fondamentale. In primo luogo uno dei compiti del PDF è di sostenere i genitori nel prolungare il piu possibile, sicuramente almeno fino al 6 mese, l'allattamento al seno. Si tratta di un approccio che si è dimostrato efficace e con il miglior rapporto costo-beneficio e deve essere affiancato a suggerimenti quali quello di non utilizzare mai il cibo come ricompensa, di favorire l'autoregolazione del bambino, controllare, limitandolo, l'uso di TV e dispositivi digitali, svolgere attività fisica quotidiana il piu possibile insieme ai genitori. Spetta al pediatra in questa fase, fornire anche indicazioni nutrizionali per evitare i principali errori alimentari, tra cui l'eccessivo intake proteico, la colazione inadeguata, l'eccessiva sedentarietà rispetto alla quantità di nutrienti assunti , l'instaurarsi di abitudini quali l'uso di snack fuori -pasto e di bevande zuccherate.

Compito dei Pediatri nella sorveglianza e prevenzione è intercettare le variazioni dell'accrescimento staturo-ponderale nei periodi che sono critici per lo sviluppo di obesità in età adolescenziale e adulta. I bambini dovrebbero essere valutati almeno una volta all'anno , anche due volte nel momento critico per l'adiposity rebound precoce ( prima dei 5-6 anni), fornendo nel contempo ai genitori elementi per favorire lo sviluppo di corrette abitudini alimentari.

Questo tipo di intervento, ripetuto in occasione dei Bilanci di Salute è in grado di individuare il momento in cui i Genitori, consapevoli del rischio correlato alla obesità, sono più favorevoli al cambiamento. La motivazione al cambiamento è elemento essenziale dell'approccio al problema obesità, dove occorre fornire indicazioni e suggerimenti praticabili, realizzabili e, soprattutto , alla portata di quella famiglia e di quel bambino/ragazzo. Suggerire interventi o obiettivi che sono troppo lontani dalla possibilità di realizzarli espone ad una elevata probabilità di insuccesso, aumentando la sofferenza indotta dalla bassa autostima, dalla percezione del divario tra peso reale e peso ideale, da senso di passività e depressione. Ricordiamo che gli obesi sono più esposti a episodi di bullismo, minore performance scolastica, ansia e depressione.

L'obesità è fattore di rischio per numerose comorbidità che proseguono in età adulta, in particolare la sindrome metabolica, attualmente stimata nel 30% circa dei soggetti obesi. L'aumento della prevalenza dell'obesità è andato di pari passo con l'incremento di soggetti con ipertensione e diabete di tipo 2. La visita pediatrica dei soggetti con eccesso ponderale dovrebbe pertanto sempre essere completata dalla misurazione della circonferenza addominale e dalla valutazione della pressione arteriosa, confrontandole con le apposite tabelle, oltre che dal calcolo del BMI o, ancora meglio , dal BMI Z-score. Quest'ultimo, che esprime lo scostamento dalla media in deviazioni standard, è un indice più accurato del solo BMI per la valutazione della crescita e soprattutto della eventuale variazione durante un intervento terapeutico.