Newsletter-Gennaio 2020 (7)
A cura di Francesco Carlomagno e Patrizia Gallo, Centro Studi Scientifico FIMP Napoli
Background
La letteratura scientifica degli ultimi anni ha posto poca attenzione allo scorbuto, probabilmente perché è una patologia sostanzialmente carenziale, legata alla scarsa assunzione con la dieta di Vit.C. Un deficit che dovrebbe essere piuttosto raro, almeno in età pediatrica, epoca in cui l’alimentazione è controllata periodicamente. Nonostante ciò, è in aumento il numero di bambini che presentano alimentazione selettiva, come è in aumento il numero di genitori che costruisce alimentazioni incomplete per i propri figli, con l’esclusione diversi componenti dalla dieta ( frutta e vegetali in particolare ), mentre un deficit di vitamina C è riscontrabile con una certa frequenza , secondo i dati della letteratura scientifica degli ultimi 15 anni, nei bambini con sviluppo atipico ( autismo, ad es ) (3-6) e nelle gravi disabilita’, nei quali l’alimentazione diviene ancora più selettiva perché complicata appunto dalla disabilità.
Il caso clinico
Bambino di 6 aa, secondogenito, nato da parto spontaneo, affetto da Disturbo dello Spettro Autistico, manifesta edema agli arti inferiori, regredito completamente dopo trattamento corticosteroideo (betametasone per os) per tre gg al dosaggio di 2 mg al giorno.
A distanza di 15 gg ricomparsa ad entrambi gli arti di un edema molle alla compressione, con piccole petecchie nelle aree peri-malleolari e tibiali distali. Al bambino vengono praticati: esame urine, emocromo, VES e PCR che mostrano Hb 11,00 g/dl, VES 43 mm e PCR 10.
Il trattamento a domicilio riproposto in attesa delle indagini è sempre corticosteroideo (betametasone cpr da 1 mg due volte al giorno) per porpora di n.d.d. fino all’ ottenimento degli esami di laboratorio.
A distanza di 24 h dall’inizio del trattamento compare zoppia. A questo punto il bambino viene ricoverato presso un Reparto Pediatrico ospedaliero, dove effettua un approfondimento diagnostico dal quale si rileva una HB in discesa (10,2g/dl) rispetto ai valori precedenti (11,00 gr/dl).
Viene formulata una diagnosi di Porpora di Shonlein Henoch e iniziata terapia con ibuprofene per 3vv/die al dosaggio di 10 mg/Kg con la dimissione del bambino per continuare a domicilio il programma terapeutico. A cinque giorni dalla dimissione compare una marcata astenia, ancora edemi degli arti inferiori con petecchie e deficit della deambulazione. Un nuovo controllo ematologico rileva Hb 8,2 g/dl. L’esame delle urine risulta negativo. Subito ospedalizzato il bambino viene sottoposto a trasfusione, stabilizzato e, dopo successivi controlli che mostrano comparsa di sangue occulto nelle feci in uno dei tre campioni esaminati, in attesa di ulteriori occultest feci, viene nuovamente dimesso con terapia domiciliare, sempre corticosteroidea (con betametasone cpr 1 mg per due volte/die). Il perdurare delle tumefazioni agli arti inferiori e la persistenza di deficit deambulatorio comporta la programmazione di un nuovo ricovero per ulteriori approfondimenti diagnostici.
Si ripetono i controlli laboratoristici che rilevano PCR e VES alterate, rispettivamente 26 e 40 mm, si decide di eseguire esame istologico su biopsia midollare, TC total body senza mezzo di contrasto (che risulta gravato da artefatti da movimento e non ben valutabile) e RM encefalo senza e con mezzo di contrasto che non mostrano alterazioni delle strutture nervose indagate.
Il bambino è nuovamente dimesso in terapia cortisonica con diagnosi presuntiva di Porpora.
Valutando l’assenza di miglioramento clinico il pediatra di famiglia decide di eseguire a domicilio il pattern di esami metabolici, tra i quali il dosaggio delle vitamine idro e liposolubili.
La vitamina C risulta indosabile.
Si inizia somministrazione di VIT C, 25 gtt/die (155 mg di vitamina C-dose terapeutica fino a 200 mg/die) e si contatta la struttura ospedaliera per ripetere il dosaggio della VITAMINA C ed effettuare una TAC total body in sedazione che rileva osteo - rarefazione metafisaria a decorso orizzontale delle metafisi femorali, tibiali e ulnari distali. Il miglioramento clinico e la scomparsa della zoppia avviene in 48-72 ore
DIAGNOSI FINALE: SCORBUTO
INSERIMENTO NEL REGISTRO MALATTIE RARE
Discussione
Lo scorbuto contratto da un bambino in fase di crescita è più devastante di quello contratto da un adulto. I sintomi legati ad una carenza di vitamina C compaiono circa 1-3 mesi dopo un inadeguato apporto della stessa.
La sintomatologia è caratterizzata da emorragie cutanee e delle mucose, anemia, dovuta in parte a perdita e in parte a difetto di produzione poiché la vit. C favorisce l’assorbimento del ferro e la riduzione del ferro trivalente in bivalente, e dolorabilità ossea, causata da emorragie ossee e sottoperiostali.
Emorragie, porpora ed ecchimosi compaiono sulla cute e sulla mucosa gengivale, in quanto il difetto nella sintesi di collagene comporta una scarsa resistenza delle pareti dei capillari e delle vene.
L'adesione lassa del periostio all'osso determina estesi ematomi sottoperiostali ed emorragia nello spazio articolare a causa di traumi anche minimi.
Emorragie retrobulbari, subaracnoidee ed intracerebrali possono essere letali.
Nei lattanti e nei bambini possono comparire alterazioni scheletriche. La palizzata di cellule cartilaginee si struttura normalmente e si calcifica, ma vi è un'insufficiente produzione di matrice osteoide da parte degli osteoblasti. Si arresta o non avviene il riassorbimento della matrice cartilaginea per cui c'è una iperproduzione di cartilagine. Le sollecitazioni meccaniche determinate sulle ossa dal peso e dall'azione dei muscoli provocano deformazione degli arti inferiori, una depressione anomala dello sterno e la proiezione verso l'esterno delle estremità delle coste. Nell'adulto la situazione è simile, ma non si verificano le deformazioni ossee.
Nelle forme gravi di scorbuto sono presenti anche tumefazioni gengivali, emorragie ed infezioni batteriche periodontali secondarie (8). Compare anche un'eruzione cutanea perifollicolare di tipo papulare ipercheratosica, che può essere circondata da un alone emorragico.
Conclusioni
Gli esseri umani non sono in grado di sintetizzare la vitamina C che risulta necessario integrare con l'alimentazione, perchè essenziale nella formazione del collagene, nella cui sintesi la vit. C agisce come cofattore attraverso l’idrossilazione di prolina e lisina in pre-collagene, e nel mantenimento dell’integrità delle sostanze di origine mesenchimale, come il tessuto connettivo, il tessuto osteoide e la dentina. La vit. C è essenziale per la guarigione delle ferite, facilita la risoluzione delle ustioni, aumenta i livelli di acido folico-reduttasi, che converte l'acido folico ad acido folinico, facilitando il rilascio della forma libera di acido folico, a partire dai suoi coniugati, negli alimenti. Facilita infine l'assorbimento del ferro e la riduzione del ferro trivalente in bivalente.
I sintomi si rendono evidenti quando i livelli sierici di vitamina C scendono al di sotto di 0.2 mg/dl. L’assunzione giornaliera di 10 mg di vit. C è sufficiente per scongiurare lo scorbuto.
Lo scorbuto è indicizzato nel Registro delle Malattie Rare. La letteratura scientifica degli ultimi 15 anni ha evidenziato almeno 61 casi di scorbuto in età pediatrica (1), in particolare tra bambini a sviluppo atipico e questo numero fa pensare che non sembra essere più tanto rara come patologia.
Il Pediatra di famiglia è colui che, conoscendo il bambino e la famiglia e valutando attentamente l’input quantitativo e qualitativo degli alimenti che il bambino introduce, deve intercettare, quando si prospetta il caso di una alimentazione selettiva, ogni possibilità di esito carenziale e saturare il deficit prima che siano evidenti i sintomi e i danni da mancata introduzione (6-7) .
Bibliografia
- Hahn T. et al - Is vitamin C enough? A case report of scurvy in a five-year-old girl and review of the literature- BMC Pediatrics 2019
- Golriz F et al -Modern American scurvy—experience with vitamin C deficiency at a large children’s hospital. Pediatr Radiol. 2017
- Ma NS, Thompson C, Weston S. Brief report: scurvy as a manifestation of food selectivity in children with autism. J Autism Dev Disord. 2016
- Alqanatish JT, Alqahtani F, Alsewairi WM, Al-Kenaizan S. Childhood scurvy: an unusual cause of refusal to walk in a child. Pediatr Rheumatol. 2015
- O’Hara C. Scurvy related to the use of a homemade tube feeding formula. Infant Child Adolesc Nutr. 2015
- Cain M, Harris M, Kim K, Homme JH. Ascorbic acid deficiency (scurvy) in a toddler with restricted dietary intake presenting with “leg weakness” and a rash. Infant Child Adolesc Nutr. 2014
- Keown K, Bothwell J, Jain S. Nutritional implications of selective eating in a child with autism spectrum disorder. BMJ Case Rep. 2014
- Solanki M, Baweja DK, Patil SS, Shivaprakash PK. Ascorbic acid deficiency: A case report. J Dent Child.2011
A cura di Fabrizio Fusco, pediatra di famiglia, Valdagno
La vita bugiarda degli adulti
Elena Ferrante
Edizioni e/o, 2019. 19 euro
A cinque anni dall’ultimo capitolo della quadrilogia dell’Amica geniale, è uscito l’attesissimo ultimo romanzo di questa scrittrice amata in tutto il mondo, all’estero allo stesso modo (se non di più) di quanto lo è in Italia. C‘è ancora Napoli e quel momento che segna il passaggio dall’adolescenza all’età adulta e che Elena Ferrante conferma di saper raccontare così bene.
L’io scrivente è quello di Giovanna, un’adolescente, nata negli anni ’70, alle prese con le menzogne e le ipocrisie della famiglia, appartenente al ceto colto di sinistra di quegli anni. L’esempio eclatante è il padre, Andrea, tipico personaggio di questa classe intellettuale, professore di storia e filosofia molto stimato negli ambienti intellettuali napoletani, di cui scopriamo man mano le ipocrisie, i tradimenti, l’attaccamento al denaro, la grettezza, soprattutto la tenace volontà di cancellare la sua origine sociale nelle classi subalterne.
E Giovanna, ragazzina molto sensibile ed intelligente, vive sulla sua pelle il disfarsi di una educazione laicissima, qualitativamente alta, ma che nei fatti si dimostra inadeguata, man mano che viene risucchiata da una Napoli terribile nelle sue basse pulsioni, quella dei bassifondi della zona industriale, incarnata dalla bruttezza animalesca della zia Vittoria e dalla piccola corte dei miracoli che si trova a frequentare. È qui che Giovanna trae energia vitale per crescere, diventare matura e guardare al “mondo grande e terribile” senza più veli.
Torna in questo romanzo l’amicizia femminile, a cui Elena Ferrante ha dato nella precedente quadrilogia una dignità letteraria mai avuta prima.
Infine, il motore del racconto è una faccia che cambia. I turbamenti della protagonista iniziano quando sente il padre dire alla madre: Giovanna ha fatto la faccia di Vittoria (la zia, tanto disprezzata dal padre, che non aveva mai conosciuto, e che dopo di allora sente la necessità di cercare). Le trasformazioni del viso di Giovanna punteggiano tutto il libro, insieme a molte altre facce esplorate nelle loro emozioni.
Vi consiglio la lettura di questo libro ma soprattutto, se non l’avete già fatto, di tutta la quadrilogia dell’amica geniale: una lettura coinvolgente, a tratti drammatica, ma indimenticabile. E almeno nella parte che parla di adolescenti, irrequiete e turbolente, molto pertinente per il pediatra.
NESSUN AUMENTO DI CASI DI ZOSTER PEDIATRICI NEI VACCINATI, ANZI...
Scritto da FIMP NEWSA cura di Giorgio Conforti, coordinatore Area Vaccini e Vaccinazioni FIMP
All’affacciarsi dell’offerta vaccinale contro la Varicella in età pediatrica, una delle obiezioni fu che si potessero verificare più casi di Zoster nella fascia di età di competenza pediatrica nell’ipotesi che la protezione immunologica data dal vaccino fosse minore rispetto a quella garantita dalla malattia contratta naturalmente. Ciò non è; anche, e soprattutto, alla luce di quanto riportato da un lavoro pubblicato su Pediatrics di luglio 2019 (vedi sotto) e relativo a uno studio di oltre 12 anni post-vaccino in una platea di osservazione di oltre 6 milioni di bambini.
Le conclusioni sono che il tasso di incidenza di zoster nei vaccinati per Varicella rispetto ai non vaccinati scese del 78% e che l’incidenza in generale dello Zoster è calato del 72%.
Quindi anche questo “dubbio” si scioglie e si può rinforzare ulteriormente la raccomandazione a vaccinare (con due dosi!)
Qui di seguito è riportato l’abstract per gli interessati.
INCIDENCE OF HERPES ZOSTER AMONG CHILDREN: 2003–2014
Sheila Weinmann, Allison L. Naleway, Padma Koppolu, Roger Baxter, Edward A. Belongia, Simon J. Hambidge, Stephanie A. Irving, Michael L. Jackson, Nicola P. Klein, Bruno Lewin, Elizabeth Liles, Mona Marin, Ning Smith, Eric Weintraub and Colleen Chun
Pediatrics July 2019, 144 (1) e20182917; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2018-2917
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
After the 1996 introduction of routine varicella vaccination in the United States, most studies evaluating pediatric herpes zoster (HZ) incidence reported lower incidence over time, with varying degrees of decline. Using the combined databases of 6 integrated health care organizations, we examined HZ incidence in children over a 12-year period in the varicella vaccine era.
METHODS:
This study included children aged 0 through 17 years from 2003 through 2014. Using electronic medical records, we identified HZ cases through International Classification of Diseases, Ninth Revision diagnosis code 053. We calculated HZ incidence rates per 100 000 person years of health plan membership for all children and among children who were vaccinated versus unvaccinated. We calculated rates for the 12-year period and examined temporal trends. Among children who were vaccinated, we compared HZ rates by month and year of age at vaccination.
RESULTS:
The study included 6 372 067 children with ≥1 month of health plan membership. For the 12-year period, the crude HZ incidence rate for all subjects was 74 per 100 000 person years, and the rate among children who were vaccinated was 38 per 100 000 person years, which was 78% lower than that among children who were unvaccinated (170 per 100 000 person years; P < .0001). Overall HZ incidence declined by 72% (P < .0001) from 2003 through 2014. Annual rates in children who were vaccinated were consistently lower than in children who were unvaccinated.
CONCLUSIONS:
With this population-based study, we confirm the decline in pediatric HZ incidence and the significantly lower incidence among children who are vaccinated, reinforcing the benefit of routine varicella vaccination to prevent pediatric HZ.
LE AREE CONTAMINATE IN ITALIA: Quanti sono e dove sono i siti a rischio sanitario.
Scritto da FIMP NEWSA cura di Stefania Russo, pediatra di famiglia, Area Ambiente e Salute FIMP
Con il termine di “sito contaminato” si definiscono tutte quelle aree nelle quali, in seguito ad attività umane pregresse o in corso, è stata accertata un'alterazione delle caratteristiche qualitative delle matrici ambientali: suolo, sottosuolo, falde acquifere, tale da rappresentare un rischio per la salute umana.
L’Agenzia Europea per l’Ambiente conta 340.000 mila siti da bonificare.
L’ ISPRA (Istituto Superiore per la Protezione e la Ricerca Ambientale), in quanto organo di supporto tecnico al Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare (MATTM) redige e aggiorna i siti contaminati sul territorio italiano. Secondo l’ultimo rapporto, sono 12.482 i siti incriminati, con un record di 3.733 casi in Lombardia. Di questi 58 i casi considerati gravissimi sia per l’entità della contaminazione che per l’elevato rischio sanitario, e per questo definiti di «Interesse Nazionale» (SIN).
L’interesse, a partire dal 1998, è stato quello di bonificarli e numerosi finanziamenti sono stati stanziati. Oggi per la maggior parte di essi resta ancora da capire la portata della contaminazione. Parliamo di aree industriali dismesse, in attività, aree che sono state oggetto in passato di incidenti con rilascio di inquinanti chimici, e aree in cui sono stati ammassati o interrati rifiuti pericolosi.
Alle procedure di bonifica inizialmente doveva pensare lo Stato, dal 2012, 17 siti sono passati in carico alle Regioni, ma molto poco ancora ad oggi è stato fatto.
LA MAPPA DEI SITI INQUINATI DI INTERESSE NAZIONALE (SIN)
I principali inquinanti dei siti sono i metalli pesanti , gli idrocarburi, le diossine, gli alifatici cancerogeni, l’amianto, gli IPA, i solventi ecc.
Il prezzo che sta pagando la popolazione
L’Istituto Superiore di Sanità da anni monitora i rischi per la salute dei circa 6 milioni di abitanti che vivono nelle aree dei 45 (su 58) siti più contaminati d’Italia. Per chi ha meno di 25 anni, è stato registrato un aumento di tumori maligni del 9% rispetto a chi vive in zone non a rischio.
Sono in aumento le malattie respiratorie soprattutto in età pediatrica, il rischio mortalità è più alto del 4-5% rispetto alla popolazione generale, con prospettiva di peggioramento.
In questo scenario appare chiara l’importanza per il pediatra di famiglia di conoscere la mappa dei siti inquinanti a maggiore rischio. In queste aree la prevenzione ambientale del rischio salute va potenziata e il contributo della pediatria di famiglia può fare la differenza anche in relazione alle sue peculiarità: capillarizzazione su tutto il territorio nazionale, rapporto di fiducia con le famiglie, garantire il benessere psicofisico del bambino assicurandosi per questo le scelte migliori. Potenziare nelle aree maggiormente a rischio la sorveglianza delle malattie, la promozione di stili di vita corretti, la scelta di una alimentazione che fornisca al bambino la possibilità di una migliorare la risposta agli agenti inquinanti: alimenti biologici, supplementazioni. Interagire con le istituzioni locali attivando programmi integrati condivisi.
Editoriale di Antonino Gulino, Segretria Scientifica Nazionale FIMP
Lo studio del nostro cervello, il suo funzionamento, i meccanismi che governano mente, emozioni e comportamenti sono da sempre al centro di ricerche scientifiche ma anche di speculazioni filosofiche. Sappiamo che è composto da 100 miliardi di neuroni ognuno dei quali sviluppa in media 10 mila connessioni con i neuroni vicini. Durante la vita fetale, l’organismo produce oltre 250 mila neuroni al minuto. Ma poco prima della nascita, questa produzione si arresta e iniziano a realizzarsi le connessioni tra neuroni. Comprendere come si sviluppano e quali funzioni svolgono queste connessioni può aiutarci a conoscere meglio questo organo. Nel 2009 il National Institutes of Health degli Stati Uniti decide di finanziare un progetto estremamente ambizioso lo “Human Connectome Project” (“Progetto Connettoma Umano”), il cui obiettivo è quello di creare un modello estremamente preciso dell’architettura anatomica e funzionale del nostro cervello. Sono stati studiati 1.200 adulti sani, tra cui un’alta percentuale di gemelli e loro fratelli non gemelli, per aiutare i ricercatori a capire se i circuiti cerebrali sono ereditari. Sono state eseguite sofisticate indagini di bioimaging che integrate tra loro hanno permesso di individuare in ciascun emisfero della corteccia cerebrale 180 aree corticali, al cui interno ci sono 97 zone del cervello a noi sconosciute, e le loro connessioni. La ricostruzione dell'intera rete delle connessioni tra le aree cerebrali, il connettoma, ci ha fornito una vera "mappa di navigazione" indispensabile per orientarsi all’interno del nostro cervello. Comprendere come funziona e si trasforma ci aiuterà a conoscere meglio le basi biologiche di coscienza, comportamento, memoria, attenzione e carattere, ma anche di individuare le cause etiologiche delle malattie mentali e probabilmente di prevenirle e curarle. Sebastian Seung, professore di neuroscienze computazionali al MIT, reputa che il Connettoma è “un’architettura che ci differenzia come individui anche nel caso dei gemelli identici perché i connettomi si modificano nel corso della vita a seconda delle esperienze e degli accadimenti che per ognuno sono diversi”. Il connettoma , non è quindi un organo statico ma un sistema dinamico, in costante interazione con l’ambiente naturale, culturale e sociale del mondo esterno, che ha la plasticita’ di cambiare durante tutto l’ arco della vita . La neuroplasticità è una caratteristica già nota del nostro cervello, ricordiamo che Eric Kandel vinse il Nobel per la medicina nel 2000 per aver dimostrato che l'apprendimento può attivare geni in grado di modificare la struttura neurale. Per Seung questa caratteristica è da collegare strettamente al connettoma, in quanto il suo sviluppo dipende solo in parte dal patrimonio genetico individuale inizialmente acquisito, mentre è particolarmente sensibile alle interazioni epigenetiche, all’ambiente ed alle informazioni che riceve attraverso i sensi. Alla luce di queste scoperte sottolinea ancora Sebastian Seung “Siamo un ammasso di informazioni. Non siamo nè una macchina nè materia; queste non sono altro che i mezzi per immagazzinare la nostra vera natura, l’informazione appunto. L’informazione è la nuova anima”. (Il connettoma. La nuova geografia della mente). La teoria del connettoma prevede quindi che l'essenza dell'uomo sia all'interno del cervello, nella sua capacità di comprendere ed elaborare tutto ciò che il mondo reale offre ai nostri sensi. Teoria affascinante, ma certamente da verificare in quanto forse la differenza tra individui non può essere solo nelle connessioni, ma nei contenuti che queste connessioni trasportano, io mi ostino a pensare che l’uomo non sia solo un fruitore inconsapevole di informazioni, ma qualcosa di diverso un mix di fantasia e follia capace di guardare oltre la siepe e di immaginare …l’infinito.
A cura di Paola Miglioranzi, Gruppo di lavoro Abuso e Maltrattamento
Sulla G.U. del 25 luglio 2019 è stata pubblicata la Legge 19 luglio 2019, n. 69 (recante “Modifiche al codice penale, al codice di procedura penale e altre disposizioni in materia di tutela delle vittime di violenza domestica e di genere”) denominata “Codice Rosso”, che è entrata in vigore dal 9 agosto.
Il Codice Rosso non punta solo su un generalizzato inasprimento delle pene per combattere il dilagare di violenze, maltrattamenti e femminicidi, ma agisce sul 'fattore tempo' come elemento determinante per scongiurare l'esito irreparabile che, ormai con cadenza quotidiana, viene riportato dalle cronache.
Il disegno di legge si compone di 21 articoli che, come fa notare una relazione del Servizio Studi del Senato, "individuano un catalogo di reati attraverso i quali si esercita la violenza domestica e di genere e, in relazione a queste fattispecie, interviene sul codice di procedura penale al fine di velocizzare l'instaurazione del procedimento penale e, conseguentemente, accelerare l'eventuale adozione di provvedimenti di protezione delle vittime". Il provvedimento incide sul codice penale per inasprire le pene per alcuni dei citati delitti, per rimodulare alcune aggravanti e per introdurre nuove fattispecie di reato.
VELOCIZZAZIONE DELLE INDAGINI E DEI PROCEDIMENTI GIUDIZIARI - Gli articoli da 1 a 3 del ddl intervengono sul codice penale prevedendo, a fronte di notizie di reato sui delitti di violenza domestica e di genere che la polizia giudiziaria, acquisita la notizia di reato, riferisca immediatamente al Pubblico Ministero, anche in forma orale. Alla comunicazione orale seguirà senza ritardo quella scritta. Il pubblico ministero, entro 3 giorni dall'iscrizione della notizia di reato, assume informazioni dalla persona offesa o da chi ha denunciato i fatti di reato e nel caso scattano le indagini di polizia giudiziaria.
DIVIETO DI AVVICINAMENTO RAFFORZATO - Le norme in vigore che disciplinano il reato di violazione dei provvedimenti di allontanamento dalla casa familiare e del divieto di avvicinamento ai luoghi frequentati dalla persona offesa, vengono rafforzate e punite con la reclusione da sei mesi a tre anni per chiunque violi gli obblighi o i divieti previsti dall'autorità giudiziaria.
PUNITO IL MATRIMONIO FORZATO - Una delle innovazioni introdotte dal Codice Rosso è l'articolo che punisce, con la reclusione da uno a 5 anni, il delitto di costrizione o induzione al matrimonio che colpisce chi "con violenza o minaccia costringe una persona a contrarre vincolo di natura personale o un'unione civile", approfittando delle condizioni di vulnerabilità o di inferiorità psichica o di necessità di una persona. La disposizione, vista la dimensione ultranazionale del fenomeno da colpire, stabilisce che il reato sia punito anche quando il fatto è commesso all'estero da cittadino italiano o da straniero residente in Italia.
PENE AGGRAVATE IN CASO DI MATRIMONIO FORZATO DI MINORI - Il nuovo articolo contiene le circostanze aggravanti del reato di matrimonio forzato: la pena è aumentata se i fatti sono commessi ai danni di un minore di 18 anni é aumentata da 2 a 7 anni se viene colpito un minore sotto i 14. Si vogliono così contrastare, in attesa di una legge organica, il fenomeno delle spose-bambine e dei matrimoni precoci e forzati.
PIU' RISORSE PER ORFANI DEL FEMMINICIDIO - Sul fronte delle risorse, la legge recepisce il finanziamento di 7 mln a partire dal 2020, già previsto nella Legge di Bilancio.
MALTRATTAMENTI E ATTI PERSECUTORI - L'articolo 9 interviene sui delitti di maltrattamenti contro familiari e conviventi e di atti persecutori, elevando la pena minima a 3 anni, fino a una massima di sette; se dal fatto deriva una lesione personale grave, si applica la reclusione da 4 a 9 anni; con una lesione gravissima, la reclusione da 7 a 15 anni. In caso di morte la morte, la reclusione raddoppia da 12 a 24 anni. La fattispecie viene ulteriormente aggravata quando il delitto di maltrattamenti è commesso in presenza o in danno di minore, di donna in stato di gravidanza o di persona con disabilità.
REVENGE PORN, PUNITO ANCHE CHI CONDIVIDE IMMAGINI - La lotta al revenge porn è un altro aspetto innovativo della legge, che punisce chi realizza e diffonde immagini o video privati, sessualmente espliciti, senza il consenso delle persone rappresentate per danneggiarle a scopo di vendetta o di rivalsa personale. Punito anche chi 'condivide' le immagini on line. Il reato viene punito con la reclusione da uno a sei anni e con la multa da euro 5.000 a euro 15.000 e prevede una serie di aggravanti nel caso, a esempio, se il reato di pubblicazione illecita è commesso dal coniuge, anche separato o divorziato o da una persona che è o è stata legata da relazione affettiva alla persona offesa.
ERGASTOLO PER OMICIDIO AGGRAVATO - L'articolo 11 modifica il codice penale intervenendo sull'omicidio aggravato dalle relazioni personali, di cui all'art. 577 c.p., per estendere il campo d'applicazione delle aggravanti consentendo l'applicazione dell'ergastolo anche in caso di relazione affettiva senza stabile convivenza o di stabile convivenza non connotata da relazione affettiva.
DA 8 A 14 ANNI DI CARCERE - A chi causa lesioni permanenti personali gravissime, come la deformazione o lo sfregio permanente del viso. La cronaca riporta ormai decine di casi di donne rimaste irreparabilmente offese per essere state colpite al volto dall'acido corrosivo lanciato da uomini che non si erano rassegnati all'interruzione del matrimonio o di una relazione sentimentale.
VIOLENZA SESSUALE, FINO A 24 ANNI DI RECLUSIONE - L'articolo 13 inasprisce le pene per i delitti di violenza sessuale che, in caso di violenza su un minore di dieci anni, parte de un minimo di 12 fino a un massimo di 24 anni di reclusione.
TRATTAMENTO PSICOLOGICO PER CONDANNATI PER REATI SESSUALI - E' prevista la possibilità per i condannati per delitti sessuali in danno di minori, di sottoporsi a un trattamento psicologico con finalità di recupero e di sostegno, suscettibile di valutazione ai fini della concessione dei benefici penitenziari.
FORMAZIONE SPECIFICA PER POLIZIA E CARABINIERI - La legge stabilisce l'attivazione di specifici corsi di formazione per il personale della Polizia di Stato, dell'Arma dei Carabinieri e della Polizia penitenziaria "in relazione alla prevenzione e al perseguimento dei reati di violenza domestica e di genere".
Piccoli passi avanti per la tutela delle mamme e dei bambini.
A cura di Paola Miglioranzi, Gruppo di lavoro Abuso e Maltrattamento
La prima descrizione della “sindrome del bambino scosso” in alcuni bambini con fratture multiple ed ematomi cranici subdurali fu fatta da Carey nel 1946, mentre la prima segnalazione su una rivista medica del tipico quadro fundoscopico è successiva di vent'anni. Solo nel 1972 sempre Carey pubblicò il lavoro che sancì definitivamente il nome della sindrome.
La Shaken Baby Syndrome (SBS) è una grave forma di maltrattamento fisico prevalentemente intrafamiliare ai danni di bambini generalmente sotto i 2 anni di vita. Il bambino viene scosso violentemente dal caregiver come reazione al suo pianto inconsolabile. Oggi viene più modernamente definita “Abusive Head Trauma (AHT)”, come suggerito dall’American Academy of Pediatrics nel 2009, per sottolineare come non solo lo scuotimento, ma anche un impatto traumatico, o la combinazione di entrambi i meccanismi, possano essere alla base di tale quadro. L’incidenza dell’AHT è riportata dai vari studi della letteratura con valori variabili da 14 a quasi 40 casi/100.000 bambini nei paesi industrializzati, ma la reale consistenza di questi numeri è molto difficile da stabilire, non solo per la complessità della diagnosi, ma anche perché molti casi non giungono all’osservazione medica. L’AHT provoca gravi conseguenze neurologiche e nel 25-30% dei casi la morte del bambino; solo il 15% dei casi sopravvive senza esiti. In Italia non esistono dati certi sul fenomeno, ma si ritiene che l’incidenza possa essere di 3 casi ogni 10.000 bambini di età inferiore ad un anno.
Questa sindrome insorge a seguito di un trauma del cranio o del cervello conseguente ad un movimento di scuotimento: infatti scuotendo fortemente un bambino tenuto per le braccia o per il busto si provoca un movimento di accelerazione e decelerazione del tessuto cerebrale all’interno della scatola cranica che a sua volta provoca una trazione a livello del midollo cervicale, un trauma contusivo del cervello contro la scatola cranica ed una trazione sui vasi cerebrali, con conseguente loro rottura ed emorragia. Ciò avviene perché il capo dei bambini piccoli è pesante rispetto al corpo e i muscoli del collo ancora non sono in grado di sostenerlo adeguatamente.
Il criterio diagnostico che permette di identificare l’AHT è rappresentato dalla triade: ematoma subdurale, edema cerebrale ed emorragia retinica, che possono associarsi a manifestazioni cliniche aspecifiche quali vomito, inappetenza, difficoltà di suzione o deglutizione, irritabilità e, nei casi più gravi, convulsioni e alterazioni della coscienza, fino all’arresto cardiorespiratorio. Si possono anche avere ripercussioni a lungo termine quali difficoltà di apprendimento, cecità, disturbi dell’udito o della parola, epilessia, disabilità fisica o cognitiva, ecc.
È molto difficile dire quanto violento o quanto protratto debba essere lo scuotimento per causare un danno significativo, né è necessario che si verifichi un impatto della testa del bambino contro una superficie rigida, e ciò giustifica la possibile assenza di segni esterni evidenti. Dai casi diagnosticati emerge che di solito il bambino viene afferrato a livello del torace o delle braccia e scosso energicamente circa 3-4 volte al secondo per 4-20 secondi.
Nella maggior parte dei casi il fattore scatenante è rappresentato dal pianto del bambino e spesso il movimento di scuotimento da parte del genitore viene effettuato in modo inconsapevole, al fine di calmarlo. Per tale motivo, l’età maggiormente a rischio è quella tra la 2° settimana e il 6° mese di vita, periodo nel quale i bambini piangono molto frequentemente e talvolta in maniera inconsolabile (“purple crying”). A ciò si associano altri fattori rappresentati dalla stanchezza fisica del genitore, dalla solitudine e dal senso di frustrazione derivante dall’incapacità a calmare il bambino, cui si assomma la totale assenza di conoscenza dei danni che possono derivare dallo scuotere il bambino, gesto che molti caregivers possono compiere anche istintivamente.
Si riconoscono inoltre altri fattori di rischio che possono favorire il verificarsi di questa condizione, quali l’età materna giovanile, la depressione o i disturbi mentali del caregiver, l’uso di alcool o sostanze stupefacenti, la disoccupazione, episodi di violenza in ambito familiare, condizioni socioeconomiche disagiate, ecc.
Il pianto è l’unico strumento che il neonato ha per comunicare i suoi bisogni (fame, sonno, caldo, freddo, voglia di coccole, essere cambiato, essere rassicurato, ecc.) ed è importante che genitori o altri caregiver imparino a gestirlo senza lasciarsi prendere dallo sconforto.
Fondamentale è l’informazione a genitori e famiglie sulle adeguate azioni di assistenza e cura del bambino e sui rischi che alcune manovre improprie possono comportare, affinché un gesto, a volte inconsapevole o addirittura benevolo, non si trasformi in un grave danno e non segni per sempre la vita del bambino.
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